東營市各定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、第三方承辦機構(gòu)，東營市廣大參保人：為進一步提升醫(yī)療保障基金使用效能，加強定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、第三方承辦機構(gòu)自律建設(shè)，發(fā)揮其自我規(guī)范、自我約束作用，切實保障醫(yī)療保障基金安全，經(jīng)研究決定，在東營市范圍內(nèi)開展醫(yī)�；鹗褂脝栴}自查自糾專項行動。

　　現(xiàn)將有關(guān)事項公告如下：

　　一、自查內(nèi)容自查自糾專項行動由市、縣兩級醫(yī)保部門組織三類機構(gòu)分別進行。

　　（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)。組織定點醫(yī)藥機構(gòu)對執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、疫情防控期間醫(yī)保基金合法合規(guī)合理使用等情況進行自查。定點醫(yī)療機構(gòu)具體包括：掛床住院、串換項目、重復(fù)收費、多計虛計費用、超標準收費、超診療范圍收費、醫(yī)用耗材超比例加價、進銷存數(shù)量不符、醫(yī)囑與收費明細不相符、超適應(yīng)癥范圍用藥、超總額支出銷賬、拖欠藥耗貨款等。定點零售藥店具體包括：聚斂盜刷醫(yī)保卡、串換藥品、為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)、誘導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等。

　�。ǘ┽t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)�；饍�(nèi)控管理、結(jié)算系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置、總額控制指標確定、醫(yī)療費用結(jié)算、智能監(jiān)控審核、基金稽查審核等工作執(zhí)行情況進行自查。涉及與相關(guān)部門經(jīng)辦業(yè)務(wù)、基金賬務(wù)和信息系統(tǒng)移交等職責(zé)界限的，要通過開展內(nèi)部審計，摸清工作底數(shù)，列明移交清單，明確責(zé)任邊界。

　�。ㄈ┑谌匠修k機構(gòu)。組織第三方承辦機構(gòu)依照醫(yī)保承辦合同，對提供的醫(yī)保承辦服務(wù)進行全面自查。承辦大病保險等業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司，主要對醫(yī)藥費用審核、支付結(jié)算、資金安全、信息系統(tǒng)建設(shè)、服務(wù)效率等情況進行自查。承辦智能監(jiān)控等系統(tǒng)建設(shè)業(yè)務(wù)的信息技術(shù)公司，主要對硬件配置、系統(tǒng)搭建、規(guī)則完善、運營維護、開發(fā)進度等進行自查。

　　二、自查方式自查自糾專項行動按照全面排查、數(shù)據(jù)篩查、重點檢查三種方式進行。三類機構(gòu)對自查發(fā)現(xiàn)的問題要剖析原因，提出整改措施，該建章立制的要建章立制；該進行內(nèi)部教育培訓(xùn)的要教育培訓(xùn)；該退回醫(yī)�；鸬囊嘶蒯t(yī)保基金。

　　（一）全面排查。三類機構(gòu)要分別對照自查內(nèi)容，對本機構(gòu)醫(yī)療行為、經(jīng)辦服務(wù)行為和履約行為進行全面梳理，逐一排查，發(fā)現(xiàn)一處，整改一處，不留死角。

　�。ǘ⿺�(shù)據(jù)篩查。利用大數(shù)據(jù)篩查、智能監(jiān)控、績效評價等信息系統(tǒng)工具，對有關(guān)費用數(shù)據(jù)、參數(shù)設(shè)置、款項支（撥）付等進行數(shù)據(jù)篩查，精準發(fā)現(xiàn)疑點問題，提高自查工作精準性。

　�。ㄈ┲攸c自查。按照機構(gòu)各自工作實際，重點對日常工作中暴露的短板和弱項，進行重點自查。定點醫(yī)療機構(gòu)重點對醫(yī)藥服務(wù)價格執(zhí)行情況、藥款還款情況、超總額支出銷賬情況進行自查；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)重點對賬務(wù)制度、醫(yī)保待遇、費用結(jié)算等落實情況進行自查；第三方承辦機構(gòu)重點對系統(tǒng)規(guī)則精準性、醫(yī)保費用合規(guī)性、運營管理程序和財務(wù)管理規(guī)范性以及銷售管理合法性等進行自查。

　　三、有關(guān)要求

　�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導(dǎo)。三類機構(gòu)要高度重視此次自查自糾專項行動，自查自糾情況將與三類機構(gòu)的監(jiān)督檢查、年度考核、醫(yī)�；鹬Ц督Y(jié)算等相關(guān)聯(lián)。各級醫(yī)保部門將對有關(guān)機構(gòu)自查自糾方案制定、活動步驟、推進進度、工作成果等進行督導(dǎo)，適時解決工作中的問題，切實提高自查自糾工作效果。對重視程度不高、推進力度不夠、自查效果欠佳的機構(gòu)，要采取約談、通報等方式，督促其迅速整改。對拒絕、敷衍以及效果不明顯的，自查自糾專項行動結(jié)束后，要作為重點檢查對象。

　　（二）鼓勵自查整改。對主動發(fā)現(xiàn)問題、及時整改、退（追）回資金、尚未造成重大損失的機構(gòu)，可以從輕、減輕或免予處罰。自查后經(jīng)組織抽查檢查，仍存在重大違法違規(guī)違約行為的，依法依規(guī)依約從重處理。

　　（三）把握工作節(jié)奏。6月24日前，三類機構(gòu)對自查自糾開展情況（包括自查出來的問題、退回的醫(yī)�；鹎闆r、整改的措施等）進行總結(jié)，按照協(xié)議管理事權(quán)、隸屬關(guān)系和委托關(guān)系，分別報市、縣（開發(fā)區(qū)）醫(yī)保部門。

　�。ㄋ模⿻惩ㄅe報渠道。歡迎社會各界和廣大參保人，對三類機構(gòu)的自查自糾情況進行監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)線索，請及時向市縣醫(yī)保部門舉報。對經(jīng)查實的線索問題，醫(yī)保部門將依據(jù)《東營市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施辦法》，給予符合條件的舉報人不超過10萬元的獎勵。市醫(yī)療保障局舉報電話：6378792。東營市醫(yī)療保障局2020年5月13日

　　來源：東營日報